Blog del Cemirad

I medici collaboratori, in odontoiatria, devono essere formati sulla radioprotezione?

26/12/2020
Radioprotezione

I medici collaboratori, in odontoiatria, devono essere formati sulla radioprotezione?

Una cliente di lunga data, titolare di un poliambulatorio nel quale operano diversi medici odontoiatri in regime di collaborazione, per comunicarmi che riteneva di non voler chiedere ai collaboratori medici odontoiatri, di formarsi sulla radioprotezione, mi ha inviato una news o una circolare di una sezione locale (del Sud d’Italia, qui siamo a Milano, ma non importa, la norma di riferimento e’ nazionale) della più importante associazione di categoria.

Effettivamente contiene alcuni spunti di riflessione, motivo per cui ho deciso di pubblicare una sorta di risposta aperta non richiesta.

Riporto qui di seguito le prime considerazioni

 

Buongiorno,

mi chiamo Mauro Serio, e sono un Esperto in Radioprotezione di Milano.

Il motivo per cui mi permetto di scrivere e’ che una Vostra comunicazione, passando di collega in collega odontoiatra, e’ arrivata fino il Lombardia e dato che vi sono riportate gravi imprecisioni, desidererei che prendeste in considerazione una rettifica.

Nello specifico:

“Prima di installare una nuova apparecchiatura radiologica è necessario inviare almeno dieci giorni prima (in precedenza erano trenta) una “notifica di pratica radiologica” al Comando dei Vigili del Fuoco, agli organi del Servizio Sanitario Nazionale (ASL), all’ARPA/APPA, all’Ispettorato Territoriale del Lavoro, indicando i mezzi di protezione messi in atto. La documentazione tecnica deve essere redatta e firmata dall’esperto di radioprotezione e dal responsabile dell’impianto radiologico. Gli stessi adempimenti sono necessari in caso di variazioni di pratica radiologica (sostituzione o aumento/diminuzione apparecchiature radiologiche). Per dismettere una apparecchiatura radiologica è necessario invece effettuare, almeno trenta giorni prima del previsto termine dell’attività, la notifica alle medesime amministrazioni alle quali era stata inviata per l’inizio della pratica. “

In questo passaggio l’errore sta nel fatto che le notifiche di 10 giorni prima e trenta giorni prima, sono riferite non alla installazione di una nuova apparecchiatira o la sua dismissione, ma all’inizio o al termine di una pratica radiologica. La pratica radiologica e’ l’attivita’ umana (ad esempio l’attivita’ odontoiatrica) che e’ suscettibile di aumentare la dose nei lavoratori e nella popolazione. Iniziare una pratica radiologica significa aprire una attivita’ odontoiatrica e installare il primo apparecchio radiologico ove prima non ve ne fosse nemmeno uno, e terminare una pratica radiologica significa chiudere l’attivita’ odontoiatrica. I termini di 10 giorni prima e 30 giorni prima si riferiscono rispettivamente all’inizio e al termine della pratica radiologica, non all’installazione o dismissione di apparecchi radiografici, per i quali basta una comunicazione anche solo il giorno prima. Nello specifico, il passaggio di interesse nella nuova norma, per
le variazioni, e’:

“4.4. La variazione dei dati di cui alle lettere b) e seguenti del punto 4.1 deve essere preventivamente comunicata alle amministrazioni ed agli organismi tecnici di cui al comma 2 dell’articolo 46 fornendo, per quanto applicabili, i dati e gli elementi indicati nello stesso punto 4.1; la variazione dei dati amministrativi di cui al punto 4.1 lettera a) può essere comunicata entro trenta giorni dall’avvenuta modifica alle amministrazioni ed agli organismi tecnici di cui al comma 2 dell’articolo 46.

4.5. Sono escluse dall’obbligo di comunicazione di variazione della pratica già notificata le modifiche che comportano l’impiego di macchine radiogene a scopo medico che accelerano elettroni con potenziale massimo di accelerazione inferiore a 200 kVp in prova/visione/comodato, non reiterabile per la stessa macchina, per un periodo non superiore a trenta giorni fermo restando tutte le condizioni di utilizzo previste nella notifica.”

“Il personale di studio non deve frequentare corsi perchè è personale assimilabile alla popolazione e quindi necessita esclusivamente di informazione che integra quella prevista dall’articolo 37, comma 1 del D.Lgs. 81/08 che ciascun lavoratore deve svolgere in materia di sicurezza sul lavoro. “

Il personale di studio non è assimilabile alla popolazione, al massimo il limite di dose dovuto a quella specifica sorgente (1 mSv/anno) è pari al limte per la popolazione, riferito a tutte le sorgenti possibili, quindi l’aumento di rischio corrispondente è pari per la popolazione e per il lavoratore classificato non esposto o non classificato. Tutto ciò deve, comunque, essere filtratto attraverso un processo di ottimizzazione, un po’ più complesso che non “i limiti sono uguali”.

L’art. 111 del D. Lgs 101/20 recita: “1. Il datore di lavoro che svolge le attività disciplinate dal presente decreto provvede affinché ciascun lavoratore soggetto ai rischi derivanti dall’esposizione
alle radiazioni ionizzanti riceva una adeguata informazione” e di seguito: “2. Il datore di lavoro assicura che ciascun lavoratore soggetto ai rischi derivanti dall’esposizione alle radiazioni ionizzanti, in relazione alle mansioni cui è addetto, riceva una formazione sufficiente e adeguata in materia di radioprotezione anche con eventuale addestramento specifico”.
Non vi e’ differenza (le dizioni sono uguali identiche) tra chi deve ricevere formazione e chi deve ricevere informazione, se non che la formazione va modulata in funzione dell’entita’ del rischio, mentre l’informazione e’ uguale per tutti. Nella vostra informativa, correttamente individuate nel personale di studio la persona che deve essere informata, e per questo medesimo motivo, deve
anche essere formata, quantomeno in relazione alla mansione cui e’ addetto/a

“I professionisti che affiancano il titolare dello studio nello svolgimento delle prestazioni odontoiatriche richieste, sono considerati “lavoratori autonomi” ai sensi del D.Lgs. 81/08 e del D. Lgs. 101/2020. La loro classificazione ai fini della radioprotezione è quella di lavoratori non esposti generalmente assimilata al gruppo della popolazione: sono comunque tenuti a conoscere la relazione redatta e firmata dall’esperto di radioprotezione che costituisce parte integrante del documento di cui all’articolo 28, comma 2, lettera a), del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (DVR), per gli aspetti relativi ai rischi di esposizione alle radiazioni ionizzanti, ad essere informati in merito alla loro classificazione e ad osservare le norme interne di sicurezza previste.”

In questo passaggio e’ contenuta una contraddizione, ovvero se i collaboratori fossero lavoratori autonomi, non dovrebbero essere informati in merito alla loro classificazione, perche’ il DdL non classifica lavoratori autonomi, ma si mette in relazione con il loro esperto in radioprotezione, per coordinare la classificazione e la tenuta del documento dosimetrico. Comunque sia, l’errore di fondo sta nel fatto che la definizione di lavoratore e’ cambiata e come correttamente individuato, afferisce alla definizione del D. Lgs. 81/08. Nella definizione di lavoratore del testo unico sulla sicurezza sul lavoro, viene ricompreso il dipendente, come ogni altra persona che viene quindi equiparata al dipendente, che, al di fuori del proprio domicilio, con o senza retribuzione, anche al solo fine di imparare un’arte o un mestiere, e indipendentemente dalla tipologia contrattuale, rientra nell’organizzazione aziendale del DdL. Un medico collaboratore, che continuera’ ad avere le proprie responsabilita’ precipue di carattere sanitario, dovra’ comunque rispondere a un direttore sanitario, avra’ degli appuntamenti organizzati dalla segreteria dello studio, con degli orari definiti, utilizzera’ impainti, macchine, strumenti, sostanze, attrezzi del DdL, rientrera’ appieno nell’organizzazione del DdL, che gli fornisce i DPI e i protocolli a mezzo dei quali prestare la propria opera, facendo di lui un lavoratore come inteso dal D. Lgs. 81/08, per il quale il DdL ha l’obbligo di formazione.

Una nota su una pratica purtroppo diffusa, ma che non troverebbe spazio nella attuale normativa, ovvero quella dell’ “affitto” di sale mediche ad un collega odontoiatra, per evitare che questo ricada nell’organizzazione aziendale, e fiscale, dello studio odontoiatrico. L’affitto e’ una questione meramente amministrativa, gli accordi economici tra medico titolare di studio e collaboratori non e’ materia della quale mi intendo. Ma l’autorizzazione sanitaria e’ unica, in uno studio, e unico e’ il direttore sanitario. Operare su pazienti propri in uno studio di altri, potrebbe configurare un esercizio abusivo, perche’ non coperto da autorizzazione sanitaria (o scia sanitaria). Oltretutto, la gestione delle responsabilita’ in ordine a luoghi, impianti, attrezzature, sanificazione, sterilizzazione e cosi’ via, sarebbe completamente al di fuori del dettato normativo. Se un medico emette una fattura ad un paziente con una intestazione, questa deve afferire ad una attivita’ sanitaria che sia stata autorizzata, mentre la fattura di un professionista che non indichi il luogo della prestazione e che questo sia una attivita’ autorizzata, con un direttore sanitario, definisce l’abusivita’ dell’opera.

“L’iconografia va sempre consegnata al paziente per esami diagnostici complementari svolti con apparecchiature TC Volumetriche «Cone Beam».”

Qui si trova una contraddizione, ovvero non vi e’ nessuna differenza nel nuovo decreto, tra l’iconografia di un endorale, di un panoramico e di un CBCT, non vi si trova assolutamente alcuna traccia, quantomeno in relazione a consenso informato e consegna dell’iconografia. Inoltre, proprio per il fatto che, come correttamente rilevate, la radiologia odontoiatrica e’ complementare, e in quanto tale non e’ possibile refertarla, ne discende che non puo’ essere consegnata, perche’ e’ vietato che esami diagnostici di qualunque tipo vengano emessi senza un referto, cosi’ come per gli esami del sangue o per una ecografia. Nessuna struttura sanitaria potra’ mai consegnare esami senza referto. Per l’odontoiatra la radiologia e’ solo un mezzo finalizzato alla singola prestazione, e non una prestazione diagnostica a se’ stante. Certo, invece, e’, che l’esame dovra’ essere conservato come vuole la norma, ed eventualmente consegnato in copia ad un collega medico, di qualunque
branca, che ne faccia esplicita richiesta.

Infine si legge “In attesa di uno specifico Decreto del Ministero della Salute, i dati da registrare riguardano il valore del Dose Lenght Product (DLP) per esami TC e l’indicazione del prodotto dose per area o durata dell’esposizione per le altre attività radiologiche complementari (endorali e OPT)”

Una macchina CBCT necessita della registrazione della DAP e non della DLP, che e’ un indice di dose tipico di una slice TC, di tipo fan beam, e non cone beam

 

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